| Le rhumatisme psoriasique |
Une maladie inflammatoire chronique fréquente trop souvent méconnue...
C'est au XVIIIème siècle que le rhumatisme psoriasique a été décrit par un français pour la première fois sous le nom de « rhumatisme lépreux ». Mais il a fallu attendre 1964 pour que l'American College of Rheumatology (ACR) reconnaisse cette maladie sous le nom qu'on lui connaît aujourd'hui et la rattache à la famille des spondylarthropathies.
Malgré la succession d'études épidémiologiques et de l'existence de cohortes de patients suivies depuis plus de 20 ans, beaucoup de questions se posent encore aujourd'hui sur la manière de parvenir au diagnostic, d'évaluer le pronostic, de réaliser le suivi et le traitement des patients. En effet, selon les pays et les praticiens, la prise en charge d'un rhumatisme psoriasique peut être totalement différente d'un endroit à un autre.
A l'heure où de nouvelles thérapeutiques innovantes commencent à démontrer leur efficacité spectaculaire dans cette maladie, il est donc plus que jamais fondamental de permettre au plus grand nombre, et pas seulement aux praticiens spécialisés, de faire le diagnostic de cette maladie, de manière à permettre au plus grand nombre d'avoir accès à ces nouveaux traitements.
Définition
L'un des problèmes cruciaux qui touche le rhumatisme psoriasique, c'est qu'il n'existe toujours pas aujourd'hui de consensus autour de critères diagnostiques clairement définis et qui permettraient sans doute de repérer certains patients qui passent actuellement entre les mailles du filet. Plusieurs classifications ont été proposées, mais aucune n'a été retenue par l'ensemble de la communauté rhumatologique internationale.
La difficulté dans la réalisation du diagnostic de rhumatisme psoriasique réside essentiellement dans le fait que cette maladie ressemble à plusieurs autres rhumatismes inflammatoires.
Par l'atteinte inflammatoire des articulations des mains et des pieds, qui peut évoluer vers une destruction complète de ces articulations, le rhumatisme psoriasique ressemble à la polyarthrite rhumatoïde.
Par son association fréquente à l'inflammation des insertions tendineuses et ligamentaires (que l'on appelle « enthésites » dans le jargon médical, ainsi que par son association à une atteinte inflammatoire du rachis lombaire et des articulations sacro-iliaques (localisées dans les fesses), le rhumatisme psoriasique peut parfois être assimilé à une spondylarthrite ankylosante (de la même famille des spondylarthropathies).
Quoiqu'il en soit, les experts se rejoignent de plus en plus autour du concept selon lequel il est nécessaire que le patient ait présenté un épisode de psoriasis cutané dans son histoire clinique pour que l'on puisse parler de rhumatisme psoriasique.
L'absence de critères consensuels en permettant le diagnostic s'explique donc par la complexité et la variété des tableaux de rhumatismes psoriasiques auxquels les rhumatologues peuvent être confrontés. Cela ne facilite donc pas la reconnaissance de cette maladie et explique que beaucoup de patients en souffrent sans qu'un praticien ait réussi à étiqueter leur mal.
Epidémiologie
Du fait de ces problèmes diagnostiques, on ne dispose aujourd'hui que de très peu de données épidémiologiques concernant le rhumatisme psoriasique. Et lorsqu'elles existent, les chiffres peuvent varier d'un facteur 10 !
Ainsi, selon les études la fréquence du rhumatisme psoriasique au sein de la population générale pourrait varier de 0,1 à 1%.
Le pic de survenue des manifestations cliniques se situe entre 30 et 50 ans. La répartition est identique entre les deux sexes.
Dans 64 à 87% des cas, le rhumatisme psoriasique est précédé d'une atteinte cutanée. L'inverse n'est observé que dans 6 à 18% des cas. Dans 8 à 30% des cas, les deux atteintes sont simultanées.
Quand faut-il évoquer le diagnostic de rhumatisme psoriasique ?
Plusieurs formes cliniques doivent faire évoquer le diagnostic.
Certaines atteintes sont caractéristiques de la maladie :
- L'atteinte des orteils ou des doigts dit « en saucisse », caractérisée par l'inflammation qui touche l'ensemble des articulations et des structures para-articulaires d'un doigt ou d'un orteil, est présente dans environ 20% des cas.
- L'atteinte des inter-phalangiennes distales est présente dans 25 à 60% des cas selon les études et fait partie des critères discriminants avec la polyarthrite rhumatoïde.
Plus fréquemment, ces atteintes ne sont pas caractéristiques :
- Le plus souvent on observe une oligo-arthrite asymétrique qui évolue généralement vers une polyarthrite distale et symétrique telle qu'on peut la retrouver fréquemment dans la polyarthrite rhumatoïde (25 à 70% des cas)
- Moins fréquemment (et davantage chez l'homme), les patients présentent une atteinte inflammatoire du rachis et des articulations sacro-iliaques telles qu'on peut les observer dans la spondylarthrite ankylosante.
Il n'existe pas aujourd'hui de marqueur biologique qui permette le diagnostic de la maladie. Le syndrome inflammatoire peut être retrouvé (vitesse de sédimentation augmentée, C réactive Protéine augmentée), mais cela est loin d'être systématique.
Au final, il faut évoquer un rhumatisme psoriasique lorsqu'un patient est atteint de psoriasis cutané (indépendamment de la sévérité de son atteinte cutanée), et lorsqu'il souffre de douleurs nocturnes (avec réveils en deuxième partie de nuit) et raideur matinale (raideur au réveil persistant pendant au moins 30 minutes). Seul un praticien spécialisé en rhumatologie saura quand le diagnostic pourra être retenu.
Quel est le pronostic du rhumatisme psoriasique ?
Même si l'on a considéré pendant de nombreuses années que le rhumatisme psoriasique était moins sévère que la polyarthrite rhumatoïde, les données de la littérature dont on dispose aujourd'hui tendent à prouver le contraire.
Tout d'abord, la destruction des articulations débute avec les premiers symptômes et se poursuit tout au long de la maladie.
Ces destructions s'accompagnent le plus souvent de déformations irréversibles des articulations, conduisant à un handicap fonctionnel important, et aggravant également le handicap social consécutif aux lésions cutanées.
Une étude canadienne a même clairement démontré que le rhumatisme psoriasique entraînait une diminution de l'espérance de vie.
Le sexe féminin, l'inflammation biologique, l'âge de début, l'apparition précoce de destructions radiologiques ainsi que l'atteinte de plus de trois articulations de manière simultanée sont autant de facteurs de mauvais pronostic.
Traitement du rhumatisme psoriasique
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Les traitements symptomatiques
Comme leur nom l'indique, ces traitements n'ont pour but que de soulager le patient de manière transitoire (durant la période d'effet du médicament).
Les antalgiques simples (Doliprane®, Diantalvic®, Topalgic®, Efferalgan Codéine® etc...) n'ont qu'une efficacité médiocre sur les douleurs.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (tels que l'Apranax®, le Voltarene®, le Bi-Profénid® etc... que l'on a souvent tendance à confondre avec les antalgiques) ont en revanche une efficacité beaucoup plus spectaculaire, sans pour autant risquer d'aggraver la maladie cutanée.
La corticothérapie par voie générale n'est pas indiquée le plus souvent, car elle risque de déstabiliser le psoriasis cutané, provoquant des poussées cutanées lors de la diminution des doses.
- Les traitements de fond
Le Méthotrexate® est aujourd'hui le traitement de fond de référence dans le rhumatisme psoriasique. En effet, à la dose de 0,3mg/kg/semaine en une prise orale hebdomadaire, il permet d'avoir une efficacité démontrée sur les manifestations articulaires périphériques (atteintes des articulations des membres), ainsi que sur les manifestations cutanées. En revanche, l'efficacité du Méthotrexate® sur les atteintes inflammatoires rachidiennes n'a pas été démontrée.
Plus récemment, les biothérapies dirigée contre une protéine pro-inflammatoire appelée TNFa ont été étudiées dans cette maladie, avec des résultats spectaculaires : on les appelle « les anti-TNFa ». Ces médicaments sont au nombre de trois à être commercialisés dans le traitement du rhumatisme psoriasique. En termes d'efficacité ou de tolérance, aucune étude à ce jour n'a permis de mettre en évidence une quelconque différence entre ces différents traitements. Toutefois, il n'est pas rare qu'un patient donné réagisse mieux à tel traitement qu'avec tel autre... ce sont des variations individuelles dont on ne comprend pas très bien l'explication.
Les seules différences résident donc dans les modalités d'administrations de ces médicaments (puisque les prix de ces traitements sont identiques). L'infliximab (Rémicade®) se donne en perfusions réalisées toutes les 8 semaines en hospitalisation de jour. L'étanercept (Enbrel®), est lui administré par voie sous-cutanée une fois par semaine. L'adalimumab (Humira®), le dernier arrivé de cette famille de traitements, est administré par voie sous-cutanée toutes les deux semaines. Ces médicaments ont pour principal effet secondaire une augmentation des infections sévères. Il convient donc de les prescrire à bon escient, et de s'assurer de la justesse du diagnostic avant de le donner à un patient.
Il n'en reste pas moins que l'arrivée de ces nouveaux traitements sur le marché a littéralement révolutionné la prise en charge des patients atteints de rhumatisme psoriasique, en changeant le cours de leur maladie.
Conclusion
Le rhumatisme psoriasique est une maladie inflammatoire chronique complexe qui se caractérise par une grande variabilité clinique, ainsi que par un pronostic souvent mauvais du fait du retard au diagnostic. L'avènement des biothérapies, et plus particulièrement des anti-TNFa permettront sans doute d'inverser la tendance, et de mettre l'accent sur la nécessité d'une prise en charge optimisée des patients touchés par cette maladie.
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