La prévalence mondiale du psoriasis varie de 0,1 à 5%. Des estimations suggèrent que le psoriasis pourrait atteindre 2 à 5% environ de l'Europe du Nord et de l'Europe Centrale.

Le retentissement psychosocial et les perturbations de la qualité de vie induites par le psoriasis, sont importants. Les modifications de l'apparence physique, qui peuvent être sévères lorsque la composante squameuse du psoriasis est marquée, la perturbation des loisirs (tels que la baignade) et de la vie familiale et sexuelle, sont autant de difficultés que les patients atteints de psoriasis doivent affronter quotidiennement. La perte de journées de travail, autre problème induit par le psoriasis, altère significativement la qualité de vie. Une étude montre que 59% des patients atteints de psoriasis ont perdu en moyenne 26 journées de travail au cours de l'année précédente et que 34% d'entre eux attribuent cette incapacité de travailler au psoriasis.

Le psoriasis est une dermatose chronique caractérisée par des plaques érythémato-squameuses, infiltrées, bien limitées souvent prurigineuses (qui démangent). Le prurit est régulièrement présent chez des patients qui vivent dans des régions chaudes, mais il n'est retrouvé que chez 20 à 30% des patients en Europe du Nord. Les sites de prédilection du psoriasis sont les coudes, les genoux, les fesses ou les zones de frictions ou de micro-traumatismes, ainsi que le cuir chevelu.

La pathogénie du psoriasis est complexe. La lésion psoriasique se caractérise par une hyperprolifération épidermique avec une augmentation de kératinocytes et par des inflammations modérées du derme et de l'épiderme.

Le psoriasis pourrait être dû à une anomalie génétique, associée à des processus inflammatoires. Toutefois, les signaux impliqués dans les interactions dermo-épidermiques, ne sont pas encore clairement compris.

Le but des traitements anti-psoriasiques est de diminuer la sévérité de la dermatose afin de restaurer le bien être physique et psychique du patient. Les traitements locaux actuels sont utilisés pour les formes modérées du psoriasis et les traitements systémiques sont réservés aux formes sévères. Toutefois, la plupart des traitements anti-psoriasiques ont une efficacité variable, des effets secondaires plus ou moins sévères et sont parfois désagréables à utiliser.

Les thérapeutiques locales représentent la première ligne de traitement pour les psoriasis localisés, peu actifs. Lors des poussées avec apparition de nouvelles plaques, je propose préférentiellement des crèmes émollientes et des préparations à base d'acide salicyliques à 2 à 5%, en introduisant ultérieurement d'autres traitements locaux, en fonction de la réponse du patient.

Chez l'enfant ou l'adolescent présentant un psoriasis en gouttes, j'ajoute une antibiothérapie locale au traitement local, puisque des foyers streptococciques internes peuvent déclencher l'éruption cutanée psoriasique.

L'acide salicylique, le dithranol et le calcipotriol sont des traitements locaux de routine, bien que les dermocorticoïdes soient toujours utilisés très largement par les praticiens de l'Europe du Nord.

Le dithranol est surtout utilisé pour réduire les plaques épaisses et résistantes, mais est parfois recommandé pour stabiliser le psoriasis de sévérité mineure et pour prolonger les durées de rémissions.

L'acide salicylique aux concentrations de 2 à 10% réduit l'épaisseur des plaques et facilite l'élimination des squames. Il augmente l'absorption et par voie de conséquence, l'efficacité des dermocorticoïdes et d'autres traitements topiques anti-psoriasiques. Son effet secondaire principal est l'irritation locale, notamment pour les concentrations élevées et / ou l'application dans les plis.

Le dithranol ou anthraline est un des plus anciens médicaments de synthèse à usage topique en dermatologie. Il constitue le traitement de choix du psoriasis localisé et chronique. Il est fiable, efficace et peu coûteux. Le dithranol associé ou non à l'acide salicylique, en application locale, à des concentrations croissantes dans la vaseline, permet d'obtenir le blanchiment du psoriasis en 3 semaines environ. L'inconvénient principal du traitement local par le dithranol résulte de son pouvoir oxydant qui conduit à l'application de produits colorés qui teintent la peau et les vêtements.

Le calcipotriol est un analogue de la vitamine D3 qui inhibe la prolifération et stimule la différenciation kératinocytaire. Le calcipotriol en applications locales est efficace dans le traitement à court et à long terme du psoriasis en plaques de sévérité modérée. Les lésions sont blanchies ou améliorées significativement chez environ 60 à 70% des patients traités en mono-thérapie par le calcipotriol en pommade. Le taux des rechutes et la tolérance de l'utilisation au long cours de ce traitement ne sont pas encore clairement établis.

Le calcitriol (Silkis®) (Professeur LANGNER -Varsovie)

La vitamine D est depuis longtemps associée au traitement du psoriasis. Le plus puissant des dérivés, le calcitriol s'est avéré avoir des effets bénéfiques sur les marqueurs de la prolifération, de la différenciation, des cellules inflammatoires et sur les lymphocytes T.

La pommade Silkis®) est particulièrement efficace dans les plis, pour améliorer l'érythème (rougeur) psoriasique et l'induration. Il faut appliquer 2 fois par jour une fine couche de Silkis®) sur les lésions, en évitant le visage et les muqueuses. Il est recommandé de ne pas dépasser 30 g de Silkis®) par jour, sous moins de 35% de la surface corporelle.

L'utilisation concomitante de la photothérapie, de préférence la photothérapie UVB, augmente l'activité antipsoriasique. Globalement, la majorité des cliniciens d'Europe du Nord considère que les analogues de la vitamine D représente une meilleure alternative que les dermocorticoïdes pour le traitement du psoriasis localisé.

Les dermocorticoïdes sont efficaces et bien acceptés par les patients, vraisemblablement du fait de leur rapidité d'action, de l'absence d'irritation locale, de l'absence de la coloration de la peau et de leur coût relativement modeste. Ils sont surtout utilisés pour les traitements des psoriasis localisés ou pour les localisations qui ne peuvent être traités différemment du fait du risque d'irritation locale.

Malgré la rapidité de l'efficacité des dermocorticoïdes, les rechutes sont précoces et fréquentes après l'arrêt du traitement, sous forme pustuleuse parfois. De plus, l'apparition d'une tachyphylaxie limite l'efficacité de la corticothérapie locale ; les plaques de psoriasis désinfiltrent mais s'étendent et à long terme deviennent plus résistantes aux autres thérapeutiques antipsoriasiques. La corticothérapie locale induit une atrophie cutanée, des vergetures, une hypopigmentation et peut masquer des infections locales.

Globalement, le psoriasis devient plus résistant au traitement après une corticothérapie locale au long cours et l'atteinte cutanée peut s'aggraver. Le bénéfice à long terme du traitement du psoriasis par les dermocorticoïdes est globalement négatif.

L'acide rétinoïque, (vitamine A acide, trétinoïne) sous forme de pommade ou de crème dosée à 0,1% ou 0,3% a peu d'intérêt pour le traitement du psoriasis. Son activité antipsoriasique est faible et son pouvoir irritant peut entraîner un phénomène de Koebner conduisant éventuellement à l'apparition de nouvelles lésions.

Les traitements actuels peuvent faire disparaître complètement les lésions et les plaques, mais on ne peut parler de guérison définitive car il y aura sans doute des récidives qu'il faudra traiter de nouveau. Certaines personnes vivent en parfaite harmonie avec leur psoriasis, tant que celui-ci ne s'aggrave ni ne s'étend, il n'est pas absolument nécessaire de le traiter. D'autres, en revanche, en souffrent moralement, en particulier dans leurs relations familiales ou professionnelles.

Le caractère récidivant de leur affection peut entraîner chez elles un profond découragement un état dépressif, facteur de stress qui favorise l'apparition des poussées. Ces personnes sont ainsi confrontées à un cercle vicieux que seul un traitement adapté et correctement suivi peut briser en maintenant un état de base satisfaisant dans lequel le psoriasis n'entraîne que peu de gêne.

Les photothérapies ne sont en général pas utilisées en monothérapie, mais en ambulatoire, en association avec des photosensibilisants légers ou avec d'autres thérapies locales, telles que l'acide salicylique, le calcipotriol ou des dermocorticoïdes de faible niveau d'activité.

La photothérapie UVB est généralement prescrite chez les patients atteints de psoriasis en gouttes peu sévère, soit en monothérapie, soit en association avec des préparations à base de goudron de houille, comme photosensibilisant.

La PUVAthérapie est habituellement utilisée pour les psoriasis étendus et rebelles aux thérapeutiques usuelles. La PUVAthérapie est en général bien acceptée par les patients car son efficacité est très bonne. De plus, elle ne comporte pas d'application locale et le schéma thérapeutique est très simple. En Europe, ce traitement est pratiqué à raison de 4 séances par semaine. Le blanchiment ou une amélioration importante sont obtenues chez 88% des patients après 20 séances (environ 6 semaines de traitement). Les plaques chroniques des coudes et des genoux ainsi que les lésions de la face antérieure des jambes répondent lentement à cette thérapeutique et en général requièrent des doses d'UVA plus importantes (en particulier les lésions des jambes). L'atteinte unguéale (des ongles) n'est le plus souvent pas améliorée par la PUVAthérapie.

Les effets secondaires à court terme de la PUVathérapie sont les nausées, les brûlures cutanées par phototoxicité et le prurit (10 à 20% des cas), mais en général n'imposent pas l'arrêt du traitement. Les autres effets secondaires sont l'érythème, le bronzage prolongé, les kératoses (lésions de la peau) actiniques (16% après un an), l'héliodermie et les lentigines (grains de beauté) multiples. La PUVAthérapie augmente le risque de photocarcinogénèse (cancer de la peau).

Les études épidémiologiques récentes de populations importantes de patients en Europe et aux Etats-Unis permettent de résumer les risques de la puvathérapie de la manière suivante :